DOKUMENTY DO POBRANIA – Pomoc osobom niepełnosprawnym i starszym

Spis treści

Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym

WNIOSKI O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”:

Moduł I
Załączniki wymagane do wniosków z poszczególnych obszarów:
Obszar A Obszar B Obszar C Obszar D

W przypadku wniosków składanych drogą elektroniczną załącznik pn. „oświadczenia” należy wydrukować, podpisać i następnie dołączyć w Systemie SOW do wniosku o dofinansowanie. We wnioskach składanych papierowo w/w załącznik jest już dołączony do wzorów poszczególnych wniosków. 

Wzory wniosków oraz załączników do poszczególnych zadań:
Obszar A, Zadanie 1
Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem
niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A1
oświadczenia A1 
zaświadczenie lekarskie zadanie A1 ruch
oświadczenie pełnomocnika
Obszar A, Zadanie 2 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A2
oświadczenia A2
zaświadczenie do wniosku A2 ruch
oświadczenie pełnomocnika
Obszar A, Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu
słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
wniosek A3
oświadczenia A3
zaświadczenie do wniosku A3 słuch
oświadczenie pełnomocnika
Obszar A, Zadanie 4 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
wniosek A4
oświadczenia A4
zaświadczenie lekarskie zadanie A4 słuch
oświadczenie pełnomocnika

Obszar B, Zadanie 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
wniosek B1
oświadczenia B1
zaświadczenie do wniosku B1 ruch
zaświadczenie do wniosku B1, wzrok
oświadczenie pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
wniosek B2
oświadczenia B2
zaświadczenie do wniosku B2 ruch
zaświadczenie do wniosku B2 słuch
zaświadczenie do wniosku B2 wzrok
oświadczenie pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 3  Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem
niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
wniosek B3
oświadczenia B3
zaświadczenia do wniosku B3 wzrok
oświadczenia pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 4 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności(do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami
w komunikowaniu się za pomocą mowy
wniosek B4
oświadczenia B4
zaświadczenie do wniosku B4 słuch
oświadczenia pełnomocnika
Obszar B, Zadanie 5 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób
z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym
stopniem niepełnosprawności
wniosek B5
oświadczenia B5
zaświadczenie do wniosku B5 ruch
zaświadczenie do wniosku B5 słuch
zaświadczenie do wniosku B5 wzrok
oświadczenie pełnomocnika

Obszar C, Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
wniosek C1
oświadczenia C1
zaświadczenie lekarskie do wniosku C1
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym
stopniem niepełnosprawności
wniosek C2
oświadczenia C2
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C3
oświadczenia C3
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 3
oferta specyfikacji i kosztorysu protezy C3
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C4
oświadczenia C4
zaświadczenie lekarskie do wniosku C 4
oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4
oświadczenie pełnomocnika
Obszar C, Zadanie 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
wniosek C5
oświadczenia C5
zaświadczenie lekarskie do wniosku C5
oświadczenie pełnomocnika

Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
wniosek D
oświadczenia D
oświadczenie pełnomocnika

Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi
wniosek MII
oświadczenia MII
zaświadczenie z uczelni
zaświadczenie od pracodawcy
oświadczenie pełnomocnika

Druki wymagane w Programie ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022

Do Karty zgłoszeniowej (DO POBRANIA TUTAJ) do Programu należy załączyć:

  1. Kartę oceny stanu dziecka/osoby niepełnosprawnej wg zmodyfikowanej skali FIM, którą uzupełnia lekarz rodzinny/ lekarz rehabilitacji medycznej/ fizjoterapeuta/ pielęgniarka (miejscowość, data, podpis osoby uprawnionej do wypełnienia karty), KARTA FIM
  2. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
  3. Klauzulę informacyjną w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022, KLAUZULA INFORMACYJNA NR 1
  4. Klauzulę informacyjną RODO w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2022, KLAUZULA INFORMACYJNA NR 2
  5. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych form pomocy usługowej. OŚWIADCZENIE

Druki wymagane w Programie ,,Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022

Do Karty zgłoszeniowej (DO POBRANIA TUTAJ) do Programu należy załączyć:

  1. Oświadczenie o wyborze asystenta,
  2. Zakres czynności w ramach usług asystenta do Programu,
  3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
  4. Klauzule informacyjną w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022,
  5. Klauzule informacyjną RODO w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2022,
  6. Oświadczenie o niekorzystaniu z innych form pomocy usługowej.

OŚWIADCZENIE WSKAZANIE
ZAKRES CZYNNOŚCI
KLAUZULA INFORMACYJNA NR 1
KLAUZULA INFORMACYJNA NR 2
OŚWIADCZENIE

Program wyrównywania różnic między regionami III w roku 2022: