DOKUMENTY DO POBRANIA – Pomoc osobom niepełnosprawnym i starszym
Spis treści
Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym i Starszym
WNIOSKI O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
- WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH
- WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
- WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
- INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO
- OŚWIADCZENIE OPIEKUNA
- WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
- WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ
- WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH
- INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
- WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH
- WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (WERSJA EDYTOWALNA)
- WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA-PRZEWODNIKA DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”:
Załączniki wymagane do wniosków z poszczególnych obszarów:
Moduł I
Obszar A => kliknij tutaj
Obszar B => kliknij tutaj
Obszar C => kliknij tutaj
Obszar D => kliknij tutaj
Obszar E => kliknij tutaj
Moduł II => kliknij tutaj
Zachęcamy do składania wniosków o dofinansowanie w formie elektronicznej w Systemie Obsługi Wsparcia.
WZORY WNIOSKÓW ORAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ
Obszar A, Zadanie 1 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A1 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie zadanie A1 ruch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 2 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A2 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku A2 ruch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
wniosek A3 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku A3 słuch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 4 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
wniosek A4 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie zadanie A4 słuch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
wniosek B1 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B1 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B1 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
wniosek B2 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 słuch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 3 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
wniosek B3 => kliknij tutaj
zaświadczenia do wniosku B3 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenia pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 4 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności(do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
wniosek B4 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B4 słuch => kliknij tutaj
oświadczenia pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 5 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia), a także do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
wniosek B5 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 słuch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
wniosek C1 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie do wniosku C1 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
wniosek C2 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C3 => kliknij tutaj
oferta specyfikacji i kosztorysu protezy C3 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C4 => kliknij tutaj
oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
wniosek C5 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie do wniosku C5 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
wniosek D => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar E Pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności (lub w przypadku osób do 16 roku życia – orzeczenie o niepełnosprawności) korzystających z koncentratora tlenu lub respiratora w ramach świadczenia udzielanego przez ośrodek domowego leczenia tlenem lub ośrodek wentylacji domowej.
Wniosek E => kliknij tutaj
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego => kliknij tutaj
pełnomocnictwo w formie pisemnej => kliknij tutaj
odwołanie pełnomocnictwa w formie pisemnej => kliknij tutaj
Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi
wniosek MII => kliknij tutaj
zaświadczenie z uczelni => kliknij tutaj
zaświadczenie od pracodawcy => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Druki wymagane w Programie ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024
Do Karty zgłoszeniowej do Programu (do pobrania) należy załączyć:
- Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
- Klauzulę informacyjną w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024, => do pobrania
- Klauzulę informacyjną RODO w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024, => do pobrania
- Oświadczenie uczestnika programu => do pobrania
Druki wymagane w Programie ,,Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” – edycja 2024
Do Karty zgłoszeniowej (do pobrania) do Programu należy załączyć:
- Oświadczenie o wyborze asystenta => do pobrania.
- Zakres czynności w ramach usług asystencji do Programu => do pobrania.
- Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności.
- Klauzule informacyjną w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” dla Jednostek samorządu Terytorialnego – edycja 2024 => do pobrania.
- Klauzule informacyjną RODO w ramach programu „Asystent osobisty osoby niepełnosprawnej” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2024 => do pobrania.
Program wyrównywania różnic między regionami III w roku 2024:
- Dokumenty wymagane w Obszarze B:
Wniosek
Wniosek (wersja edytowalna)
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku – Obszar B - Dokumenty wymagane w Obszarze C:
Wniosek
Wniosek (wersja edytowalna) - Dokumenty wymagane w Obszarze D:
Wniosek
Wniosek (wersja edytowalna)
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku – Obszar D - Dokumenty wymagane w Obszarze F:
Wniosek
Wniosek (wersja edytowalna)
Wykaz dokumentów wymaganych do wniosku – Obszar F - Dokumenty wymagane w Obszarze G:
Wniosek
Wniosek (wersja edytowalna)