DOKUMENTY DO POBRANIA – Pomoc osobom niepełnosprawnym i starszym

Spis treści

Zespół Pomocy Osobom Niepełnosprawnym i Starszym

WNIOSKI O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

Wnioski o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”:

Załączniki wymagane do wniosków z poszczególnych obszarów:

Moduł I
Obszar A => kliknij tutaj
Obszar B => kliknij tutaj
Obszar C => kliknij tutaj
Obszar D => kliknij tutaj
Obszar E => kliknij tutaj

Moduł II => kliknij tutaj

Zachęcamy do składania wniosków o dofinansowanie w formie elektronicznej w Systemie Obsługi Wsparcia. Kliknij, aby złożyć wniosek przez system SOW

WZORY WNIOSKÓW ORAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ

Obszar A, Zadanie 1 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A1 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie zadanie A1 ruch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 2 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu
wniosek A2 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku A2 ruch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 3 Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego
wniosek A3 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku A3 słuch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar A, Zadanie 4 Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu
wniosek A4 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie zadanie A4 słuch => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj

Obszar B, Zadanie 1 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych
wniosek B1 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B1 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B1 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 2 Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
wniosek B2 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 słuch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B2 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 3  Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku
wniosek B3 => kliknij tutaj
zaświadczenia do wniosku B3 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenia pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 4 Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności(do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy
wniosek B4 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B4 słuch => kliknij tutaj
oświadczenia pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar B, Zadanie 5 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia), a także do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
wniosek B5 => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 ruch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 słuch => kliknij tutaj
zaświadczenie do wniosku B5 wzrok => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj

Obszar C, Zadanie 1 Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym
wniosek C1 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie do wniosku C1 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 2 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności
wniosek C2 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 3 Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C3 => kliknij tutaj
oferta specyfikacji i kosztorysu protezy C3 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 4 Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności
wniosek C4 => kliknij tutaj
oferta specyfikacji i kosztorysu naprawy protezy C4 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj
Obszar C, Zadanie 5 Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania
wniosek C5 => kliknij tutaj
zaświadczenie lekarskie do wniosku C5 => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj

Obszar D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką), adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka
wniosek D => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj

Obszar E Pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności (lub w przypadku osób do 16 roku życia – orzeczenie o niepełnosprawności) korzystających z koncentratora tlenu lub respiratora w ramach świadczenia udzielanego przez ośrodek domowego leczenia tlenem lub ośrodek wentylacji domowej.
Wniosek E => kliknij tutaj
zaświadczenie o korzystaniu ze świadczenia zdrowotnego => kliknij tutaj
pełnomocnictwo w formie pisemnej => kliknij tutaj
odwołanie pełnomocnictwa w formie pisemnej => kliknij tutaj

Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności, pobierających naukę w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium, a także do osób mających przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi
wniosek MII => kliknij tutaj
zaświadczenie z uczelni => kliknij tutaj
zaświadczenie od pracodawcy => kliknij tutaj
oświadczenie pełnomocnika => kliknij tutaj

Druki wymagane w Programie ,,Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024

Do Karty zgłoszeniowej do Programu (do pobrania) należy załączyć:

  1. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności,
  2. Klauzulę informacyjną w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024, => do pobrania
  3. Klauzulę informacyjną RODO w ramach programu „Opieka wytchnieniowa” – edycja 2024, => do pobrania
  4. Oświadczenie uczestnika programu => do pobrania

Druki wymagane w Programie ,,Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością dla Jednostek Samorządu Terytorialnego” – edycja 2025

Do Karty zgłoszeniowej (do pobrania tutaj) do Programu należy załączyć:

  1. Dodatkowe oświadczenie => do pobrania.
  2. Zakres czynności w ramach usług asystencji do Programu => do pobrania.
  3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności.
  4. Klauzule informacyjną w ramach programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością dla Jednostek Samorządu Terytorialnego” – edycja 2025 => do pobrania.
  5. Klauzule informacyjną RODO w ramach programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością dla Jednostek Samorządu Terytorialnego” – edycja 2025 => do pobrania.

„Program wyrównywania różnic między regionami III” w roku 2025: